Unterversorgung im ländlichen Raum: Wie beurteilt die Bevölkerung innovative Versorgungsmodelle zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten und wohnortnahen Gesundheitsversorgung?

Abstract

Die Bedarfsplanung für den ambulanten Sektor in Deutschland zielte in erster Linie auf eine Begrenzung der Zahl der Vertragsärzte ab und wird zunehmend als zu starr, ungenau und nicht mehr zeitgemäß kritisiert. Der Ärztemangel auf dem Land und die ungleiche regionale Verteilung der Vertragsärzte stehen in der öffentlichen Diskussion. Die Reform der Bedarfsplanung durch das Versorgungsstrukturgesetz Ende 2011 und durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zielte auf mehr regionale Flexibilität für innovative Modelle zur Überwindung des Ärztemangels und auf eine bessere Abbildung des Versorgungsbedarfs ab. Dieser Beitrag untersucht die Präferenzen von Bewohnern ländlicher Räume in Bezug zur wohnortnahen ärztlichen Versorgung, um daraus Informationen für die Reform der Bedarfsplanung zu gewinnen.

Hintergrund und Fragestellung:

Die Bedarfsplanungsrichtlinie definiert „Normalversorgung“ in einem Planungsbereich (meist der Landkreis oder die kreisfreie Stadt) auf Basis der tatsächlichen Arztzahl mit Stand zum 31. Dezember 1990. Da sich auf der Ebene der Kreise für die fachärztliche Versorgung erhebliche Mitversorgungseffekte zwischen Stadt und Umland nachweisen lassen, wurde jeder Kreis basierend auf seinen Pendlerverflechtungen einem von fünf Kreistypen zugeordnet. Jedoch unterscheiden sich die Kreistypen teilweise stark hinsichtlich ihrer Pendlersalden aus Ein- und Auspendlern. Diverse Modelle zur Sicherstellung der Versorgung im ländlichen Raum wurden pilotiert und vorgeschlagen. Einige vielversprechende Strategien, wie die Einrichtung eines Fahrdienstes für Patienten in Brandenburg, wurden aufgrund mangelnder Nachfrage jedoch wieder eingestellt. Die tatsächlichen Präferenzen der Versicherten sind bislang ungeklärt.

Die folgenden Leitfragen werden untersucht:

- Welche Stadt-Land-Disparitäten bestehen im Grad der Wahrnehmung einer Unterversorgung an Ärzten verschiedener Fachrichtungen?

- Welche Erwartungen an die wohnortnahe Gesundheitsversorgung haben Bewohner von ländlichen Gebieten im Vergleich zu Bewohnern urbaner Räume?

- Welche „Modelle“ zur Versorgung des ländlichen Raums bevorzugen Bewohner in unterversorgten Gebieten (mit Ausnahme einer Vollbesetzung der bestehenden Arztsitze)?

Methode:

Im Rahmen der Versichertenbefragung des Gesundheitsmonitors 2015 liegen repräsentative Daten von 1.598 Versicherten in Deutschland vor. Um die Wahrnehmung der Versicherten mit der tatsächlichen Ärztedichte zu vergleichen, wurden auch Strukturdaten verwendet, die vom Zentralinstitut der Kassenärztlichen Vereinigungen (ZI) publiziert werden.

Ergebnisse:

Fachrichtungsübergreifend konstatieren im ländlichen Raum mehr Versicherte eine Unterversorgung als im urbanen Raum (insbesondere bei Hautärzten, Augenärzten und Orthopäden). Mit steigender Arztdichte auf Kreisebene sinkt – in der Tendenz – der Anteil der Anwohner, die eine Unterversorgung an Ärzten der jeweiligen Fachrichtung wahrnehmen. Dennoch nehmen selbst in den Kreisen mit der bundesweit höchsten Arztdichte 15 bis 30 Prozent der Versicherten eine Unterversorgung an Ärzten wahr. Bei (annähernd) gleicher Arztdichte gibt es auf dem Land mehr Versicherte, die eine Unterversorgung an Ärzten wahrnehmen, als in der Stadt. Die wohnortnahe Versorgung ist für fast drei Viertel (74 %) der Befragten zentral. Rund fünf Prozent präferieren die ambulante ärztliche Versorgung nahe ihrer Arbeitsstelle. Jedem Fünften (21 %) ist es egal. In der Verteilung dieser Präferenzen gibt es keinen Unterschied zwischen Versicherten in urbanen und ländlichen Räumen. Mit 57 Prozent und 55 Prozent der Befragten ist die Akzeptanz für eine ambulante Behandlung im Krankenhaus beziehungsweise in an bestimmten Tagen in der Woche besetzten Gemeinschaftspraxen am höchsten. Am geringsten ist die Akzeptanz in der Bevölkerung in Bezug auf den Fahrdienstservice (27 %) und Kontakt per Telefon, Video-Sprechstunde oder Email (24 %).

Schlussfolgerungen:

Es bestehen teilweise gravierende Stadt-Land Disparitäten in der Wahrnehmung eines Ärztemangels. Eine steigende Ärztedichte geht mit einem geringeren Anteil an Versicherten einher, die dort eine Unterversorgung wahrnehmen. Dennoch besteht auch in den aus bedarfsplanerischer Sicht überversorgten Gebieten eine deutliche Wahrnehmung einer Unterversorgung. Weitere Instrumente wie z.B. ein präziser Bedarfsindex sind nötig, um die Regionalplanung zu verfeinern. Stadt-Land-Disparitäten in der subjektiven Wahrnehmung einer „Unterversorgung“ bei objektiv gleicher Arztdichte lassen sich möglicherweise dadurch erklären, dass Ärzte in ländlichen Kreisen weiträumiger verteilt sind als in der Stadt. Möglicherweise deutet dies darauf hin, dass die Kreisebene als Planungsbereich zu groß ist.

Fast drei Viertel der Erwerbstätigen ziehen eine wohnortnahe Versorgung einer Versorgung nahe ihrem Arbeitsort vor. Die Verwendung des Indikators der Pendlersalden zur Messung von Mitversorgereffekten aus Stadt und Umland sollte diese Präferenzen berücksichtigen. Anderenfalls laufen darauf basierende bedarfsplanerische Verhältniszahlen Gefahr, historisch bedingte höhere Ärztedichten in Städten zu zementieren. Innovative Bedarfsdeckungsinstrumente sind zu einem unterschiedlichen Grad in der Bevölkerung akzeptiert. Gezielte Öffentlichkeitsarbeit ist notwendig, um der Bevölkerung die zur Verfügung stehenden Alternativen zu erklären.